Deve essere firmata dall'interessato e serve a comprovare i seguenti stati, qualità personali e fatti:
1. data e luogo di nascita;
2. residenza;
3. godimento dei diritti civili e politici;
4. stato di celibe, coniugato, vedovo o stato libero;
5. stato di famiglia;
6. esistenza in vita;
7. nascita del figlio, decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente;
8. iscrizione in albi, registri o elenchi tenuti dalle pubbliche amministrazioni;
9. appartenenza ad ordini professionali;
10. titoli di studio, esami sostenuti;
11. qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica;
12. reddito e situazione o economica anche ai fini delle concessioni dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali;
13. assolvimento di specifici obblighi contributivi con indicazione dell'ammontare corrisposto;
14. possesso e numero del codice fiscale, della partita IVA e di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria;
15. stato di disoccupazione;
16. qualità di pensionato e categoria di pensione;
17. qualità di studente;
18. qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili;
19. iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo;
20. situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestanti nel foglio matricolare dello stato di servizio;
21. di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
22. di non essere a conoscenza di essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
23. qualità di vivenza a carico;
24. tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri dello stato civile;
25. di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.